Către,
Scoala...................................
Subsemnatul................., identificat prin CI seria...... nr....., domiciliat in loc...... str......nr........bl......loc......jud......... declar pe propria răspundere și sub semnătură privată faptul că, începând cu data de .........domiciliul de flotant al sus-numitului/numitei se află la adresa.................. în baza contractului de închiriere nr...../.......
Data ........... Semnătura..............
